曝光！遂川这几家药店、卫生院欺诈骗取医保被查处
医保基金是人民群众的“救命钱”守护基金安全，人人有责
现公布8起医保违规典型案例
一、遂川县巾石乡杏仁堂药店违规刷卡案
2021年7月,遂川县医疗保障局根据《2021年遂川县医保定点零售药店服务行为专项检查工作方案》要求，对全县医保定点零售药店开展专项检查,检查发现遂川县巾石乡杏仁堂药店存在药品比对错误，购药刷卡时未据实上传的现象，且执业变动未申请备案。根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十五条、《吉安市遂川县医疗保险定点零售药店服务协议》之规定，取消遂川县巾石乡杏仁堂药店医保定点刷卡资格。
二、遂川县参保人陈某某意外伤害骗保案
2021年2月初，遂川县医疗保障局接群众举报，参保人陈某某2018年12月29日因右侧髌骨粉碎性骨折在广州白云区意外伤害住院存在骗保。县医疗保障局稽核人员调查发现其致伤原因是工作问题与同事发生争执并相互打斗引起，存在第三方责任人医保不予支付。造成医保基金损失15358.19元。根据《社会保险法》、《社会保障稽核法》的规定，对此次案件做如下处理：1、追回医保违规补偿款15358.19元；2、将此违规报销案件移送司法机关；3、遂川县人民法院判处被告人陈某某犯诈骗罪，处有期徒刑六个月，缓刑一年，并处罚金二千元。
三、遂川县碧洲镇黄岗村肖兴峰卫生所医保违规刷卡案
2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现碧洲镇黄岗村肖兴峰卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款3731.34元，并责令限期整改。
四、遂川县于田镇石下村康水英卫生所医保违规刷卡案
2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇石下村康水英卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款310元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务三个月。
五、遂川县于田镇夏溪村肖天荣卫生所医保违规刷卡案
2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇夏溪村肖天荣卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款2373.45元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务三个月。
六、遂川县于田镇沿溪村肖才林卫生所医保违规刷卡案
2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇沿溪村肖才林卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款1476元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务三个月。
七、遂川县于田镇雁林村曾根生卫生所医保违规刷卡案
2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇雁林村曾根生卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款846元，并责令限期整改，暂停医保刷卡服务两个月。
八、遂川县于田镇堂镜村郭晓清卫生所医保违规刷卡案
2021年1月，遂川县医保局稽核人员通过医保系统数据稽核、现场检查等方式，发现于田镇堂镜村郭晓清卫生所存在分解处方、药品比对错误等现象。遂川县医保局根据《遂川县医疗保险门诊统筹实施方案》及医保相关规定，追回违规刷卡补偿款612元，并责令限期整改。
最后希望所有定点医药机构
及广大参保人员自觉遵守法律法规
共同维护医保基金安全
来源：综合遂川县智慧医保
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